Araştırma

Pediyatrik Rehabilitasyon Servisinde Yatan Hastaların Değerlendirilmesi

10.4274/BTDMJB.galenos.2018.20180304084931

  • Mustafa Aziz Yıldırım

Gönderim Tarihi: 04.03.2018 Kabul Tarihi: 14.03.2018 Bakırköy Tıp Dergisi 2019;15(1):55-59

Amaç:

Pediyatrik rehabilitasyon servisinde yatarak tedavi gören hastaların hastalıklarının sıklığını, klinik ve demografik özelliklerini belirlemeyi amaçladık.

Yöntemler:

Çalışmada yatarak tedavi gören 153 hastanın verileri değerlendirildi. Değerlendirilen olguların cinsiyetleri, yaşları, hastalık tipleri, etiyolojik faktörleri, ortezleri, deformiteleri ve hastanede kalış süresi kayıt edildi.

Bulgular:

Yüz elli üç hastanın (92 erkek, 61 kız) yaş ortalaması 5,5±3,7 yıldı. En sık görülen hastalık %66,7 ile serebral palsi (SP) idi. İkinci en sık hastalık olarak spina bifida not edildi %8,5. En sık etiyolojik nedenler natal dönemde prematüre %45,8 ve postnatal dönemde konvulziyon %36,6 ve travma %10 idi. Hastaların %81’inde ayak deformitesi mevcuttu ve %39,9’u AFO (Ankle Foot Orthos) kullanıyordu. Diğer deformiteler ve sıklıkları şu şekilde not edilmişti: %57,5 diz deformitesi, %49 kalça deformitesi, %23,5 üst ekstremite deformitesi, %11,8’de aksiyel deformiteler. Hastaların %19’u en az bir cerrahi operasyon geçirmişti. Ortalama yatış süresi 36,3±3,7 ay idi.

Sonuç:

Çocuk rehabilitasyon servisinde yatan hastaların büyük çoğunluğu SP tanılı hastalar iken üçte birlik kısmı diğer nörogelişimsel bozukluğu olan hastalardı. Bu çalışma yatarak tedavi gören çocuk hastaların hastalıklarını belirlemek, mevcut deformitelerin ve kullanılan cihazların farkındalığı açısından önemlidir.

Anahtar Kelimeler: Pediyatri, rehabilitasyon, serebral palsi

GİRİŞ

Pediyatrik rehabilitasyon; doğumdan önce, doğum esnasında ve doğumdan sonra meydana gelen özür ya da engel durumunun rehabilitasyonudur (1). Pediyatrik rehabilitasyondaki amaç çocuğun mümkün olduğunca bağımsız olarak yaşamını idame ettirebilmesi ve çocuğun yanı sıra ailenin de yaşam kalitesinin yükseltilmesidir. Bunun için de yeterli motor ve duysal gelişimin sağlanması gereklidir. Rehabilitasyon sürecinde ailenin bilinçlendirilmesi ve tedaviye uyumunun sağlanması tedavinin başarısını etkiler. Rehabilitasyon aşamasında fizyoterapi, mesleki rehabilitasyon, ortez, konuşma terapisi, ergoterapi gibi birçok yaklaşım uygulanmaktadır. Uygulanacak rehabilitasyon yöntemleri hastalığın derecesine, tipine ve mevcut ek hastalıklara göre belirlenir (2-3). Gelişimsel özürlülük sadece çocuğun ve ailesinin problemi olarak değil, toplumsal bir sorun olarak da ele alınmalıdır. Özürlü çocukların doktora başvurma sıklığı, sağlıklı çocuklara göre 1,5 kat daha fazladır. Ayrıca daha uzun süre hastanede yatarak tedavi görüp, okuldan daha fazla uzaklaşmalarına neden olmaktadır (4). Çocuklarda gelişen ve yaşam kalitesinin ciddi derecede azalmasına yol açan hastalıklar arasında en sık olarak serebral palsi (SP) ve diğer nöromusküler hastalıklar vardır. SP’li çocuklar fonksiyonel açıdan özürlü bireyler iken, diğer nöromusküler hastalığa sahip çocuklarda gittikçe artan engellilik oluşur (5-7).

Bu nedenle özürlü çocuğun doğum öncesi, doğum sırası ve sonrası etiyolojik risk faktörleri belirlenip, eşlik eden komplikasyonların değerlendirilerek bir an önce tedaviye başlanılması gerekmektedir.

Biz bu çalışmada çocukluk döneminde sık rastlanılan rehabilitasyon gerektiren hastalıkların sıklığını, kliniğini ve demografik özelliklerini belirlemeyi amaçladık.


YÖNTEM

Çalışmada yatarak tedavi gören 153 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Değerlendirilen çocuk hastaların cinsiyetleri, yaşları, hastalık tipleri, etiyolojik faktörleri, ortezleri, deformiteleri, doğum zamanı ve hastanede kalış süresi kayıt edildi. Prematüre olanlar <38 hafta, matur olarak değerlendirilenler 38-42. hafta arası doğanlar, 42 haftadan büyük doğanlar ise postmatüre olarak kaydedildi.

Yürüme; Kaba motor fonksiyon sınıflama sistemine (KMFSS) göre değerlendirildi. KMFSS değerlendirilmesi: Seviye 1: Kısıtlama olmadan yürür. Seviye 2: Yardımcı cihaz olmadan yürür ve toplum içinde yürürken kısıtlama oluşur. Seviye 3: Yardımcı cihazla yürür. Ev dışı ve toplum içinde yürürken limitasyonu vardır. Seviye 4: Kendi kendine hareket kısıtlanır. Toplum içinde taşınır veya tekerlekli sandalye kullanır. Seviye 5: Yardımcı cihazlar kullanılsa bile hareket oldukça kısıtlıdır.

İstatistiksel Analiz

Tanımlayıcı veriler, ortalama ± standart sapma ve yüzde (%) olarak gösterildi.


BULGULAR

Çalışmaya alınan 153 hastanın 92 erkek, 61 kız idi. Yaş ortalaması 5,5±3,7 yıldı. Hastanemizde yatan hastaların çoğunluğunu SP hastaları oluşturmaktaydı (%66,7). Bu olguların arasında en sık spastik tip görüldü ve tüm hastaların %53,4’ünü oluşturuyordu. Diplejik spastik tip, spastik tipler arasında en çok görülen tiptir. Tüm hastaların %39,2 sini oluştururken, hemiplejik spastik tip %8,5, quadriplejik spastik tip %15,7, diskinetik tip %2 ve mixt tip %2’sini oluşturmaktadır.

Rehabilitasyon gören çocuklar arasında ikinci sıklıkta görülen hastalık spina bifida (%8,5) idi. Diğer sık görülen hastalıklar ise sırasıyla Tablo 1’de gösterilmiştir.

SP’li olguların etiyolojik risk faktörleri arasında prenatal, natal, postnatal nedenler mevcuttur. Prenatal nedenler arasında en yüksek risk faktörü düşük doğum ağırlığı ve prematüre iken; travma ve konvülsiyon, postnatal nedenler arasında en yüksek risk faktörü idi. Hastalar arasında normal yolla doğum oranı %58,8 idi. Sezaryen oranı ise %41,2 idi.

SP’li hastalarda en sık kas-iskelet sistemi deformitesi ayak eklem deformitesi %97,05 idi. Diğer deformiteler ise diz eklem deformitesi %70,58 ve kalça eklem deformitesi %57,84 oranındaydı. Spina bifidalı hastalarda en sık deformite ayak deformitesi %53,84 idi.

En sık kas-iskelet sistemi deformiteleri alt ekstremitede görüldü. Yüz yirmi dört hastada ayak eklem deformitesi görülürken, diz eklem deformiteleri 88 hastada görüldü. Diğer deformiteler Tablo 2’de gösterilmiştir.

KMFSS’ye göre yürüme potansiyelleri SP’li hastalarda %3,3’ü seviye 1, %12,4’ü seviye 2, %17’si seviye 3, %28,8’i seviye 4 ve %38,6’sı seviye 5 idi.

Yüz elli üç hastanın %34’ü ortez kullanmıyordu. En sık kullanılan ortez %39,9 ile AFO (Ankle Foot Orthez) iken KAFO (Knee-Ankle Foot Orthez) kullanımı %24,2 ile ikinci sıradaydı. Diğer kullanılan cihazlar Tablo 3’te verilmiştir.

Kullanılan cihazlara baktığımızda SP’li hastalarda AFO oranı %47,05 iken, KAFO %26,47), ortopedik bot kullanımı ise %13,72 idi. Spina bifida olgularının en sık kullandıkları ortez ve yardımcı cihaz sırası ile KAFO (%38,46), AFO (%30,76), idi.

Olguların ortalama yatış süresi 36,3 gün idi. SP’li olguların hastanede yatış süresi 37,6 gün iken spina bifida olgularında 38,6 gün, kas hastalıklarında 28 gün, travmatik beyin yaralanmalarında ortalama 46 gün sürdü.

Daha önce hastalığı ile ilgili operasyon öyküsü olan 29 hasta mevcuttu. Bu olguların %34,48’i SP, %34,48’ i ise spina bifidalı çocuklar idi.


TARTIŞMA

Pediyatrik rehabilitasyon denince ilk akla gelen SP grubudur. Kliniğimizde birinci sıklığı SP hastalarının oluşturduğu görüldü. SP, doğum öncesi, doğumda ya da doğum sonrası 2 yaşa kadar olan dönemde beyinde meydana gelen kalıcı bir lezyona bağlı hareket kısıtlaması ve postur gelişimi bozukluğu olarak tanımlanmaktadır (8-9). SP’yi prenatal, natal veya postnatal dönemde beyinde oluşan hasara bağlı aktivite kısıtlılık ve anormal postur olarak tanımlayabiliriz. Hareket kısıtlılığına zeka geriliği, görme algılama ve işitsel bozukluklarda eşlik eder. SP sıklığı son 40 yılda 1000 canlı doğumda %2’nin üzerine çıkmıştır (10). Yapılan çalışmalarda ülkemizde SP prevalansı 1000 de 4,4 olarak tespit edilmiştir (11-12). Etiyolojide doğum öncesi nedenlere baktığımızda prematüre ve düşük doğum ağırlığı sıkça görülmektedir. Bizim çalışmamızda da doğum öncesi sebepler arasında prematüre ve düşük doğum ağırlığı ilk sıralardayken, doğum sonrasında en sık neden konvülsiyon ve travma idi. SP’li hastalarda etiyolojik faktörlerin yanı sıra hastalık tipinin ve beraberindeki bozuklukların tespit edilmesi; hastalığın prognozu açısından ve tedavisinin düzenlenmesi açısından çok önemlidir (13). SP hastalarında ortez olarak en sık AFO kullandığı görüldü. SP’de ve diğer gruplarda en sık deformitelerin ayak eklem problemi olduğu, diz ve kalça deformitelerin onu takip ettiği izlendi. Hastanede yatış süresi olarak spina bifidali hastalara benzer olmakla beraber müsküler distrofili olan hastalardan daha uzun, travmatik beyin yaralanmalı hastalardan biraz daha kısa bulundu.

Spina bifida, sıklıkla folat alımının azlığı ve gebelik esnasında kullanılan medikal tedavilerin yanı sıra genetik etmenlerin neden olduğu bir nöral tüp defektidir. Sıklıkla bacaklarda kuvvet kaybı, hidrosefali, üriner ve barsak problemleri eşlik eder (14). Folat kullanımı spina bifida oranının azalması açısından günümüzde hala tartışmalı bir konudur (15). Ülkemizde yapılan çalışmalarda spina bifida sıklığı 1000 de 3-5,8 arasında tespit edilmiştir. (16). Çalışmamızda çocuk rehabilitasyonu servisine yatan hastaların %8,5’ini spina bifidası olan hastalar oluşturuyordu. Çalışmamızda spina bifida olan hastaların kas-iskelet problemleri değerlendirildiğinde ayak ve diz eklem deformiteleri sık görüldü. Ayrıca en sık kullandıkları ortezlerde bu bağlamda KAFO ve AFO idi. Spina bifidalı çocuklarda gelişen deformitelerin uygun cihazlarla yaşam kalitesini arttırabileceğini düşünmekteyiz.

Musküler distrofiler: Kas tonusunda azalma, kas güçsüzlüğü, kreatin kinaz seviyelerinde artış, EMG’de tespit edilen miyopati ve biyopside gözlenen distrofi ile gözlenen genetik kas hastalıklarıdır (17). Duchenne musküler distrofi (DMD) ve Becker musküler distrofi (BMD) en sık gözlenen musküler distrofilerdir. Distrofin geninde oluşan delesyonlar meydana gelmektedir (18). Duchenne muskuler distrofi (DMD) erkeklerde ve 3,500 de 1 olarak gözlenmektedir (19). Çalışmamızda %5,30 oranında hasta, musküler distrofisi tanısı ile takip edildiği görüldü. Bu oran çocuk rehabilitasyonu için yatan hastalar içinde 3. sıklıkta idi. Yatış süresi olarak diğer gruplara göre daha kısa süre tedavi aldıkları görülmüştür. Ancak takip edilen hasta sayısının az olması nedeniyle, genel musküler distrofi hastaları ile ilgili bir durum olarak değerlendirilmemiştir.

Travmatik beyin yaralanması: Çocuklarda mortalite ve morbidite nedenlerine bakıldığında üçüncü sırada yer alır. Sıklıkla düşme, motorlu araç kazaları ve çocuk ihmal ve istismarları sonucu oluşmaktadır (20). Travmatik beyin yaralanmalı çocuk hastaların rehabilitasyonu kliniğimizde 4. sıklıkta yer alıyordu.

SP dışındaki gruplarda takip edilen hasta sayısının az olması, bu gruplarla ilgili genel değerlendirme yapılmasını zorlaştırmaktadır. Ancak bu çalışmada SP dışında diğer olgularında sayı az olsa da rehabilitasyon kliniklerinde yer aldığı ve SP grubundan farklı değerlendirilmesi gerektiği unutulmamalıdır.


SONUÇ

Çocukluk çağı rehabilitasyon gerektiren hastalıkların belirlenmesi ve nedenlerinin bilinmesi önemlidir. Bu hastalıkların azaltılması için; prenatal dönemde iyi bir bakım ve eğitimin alınması, ebeveynlerin farkındalığının arttırılması, doğum şartlarının iyileştirilmesi ve doğum sonrası bakım üniteleri arttırılmalıdır. Pediyatrik rehabilitasyon kliniklerinde en yoğun hasta grubu SP grubudur. Diğer pediyatrik rehabilitasyon gerektiren hasta gruplarının da tanınıp en uygun tedavi planlaması yapılması ve potansiyelin belirlenmesi önemlidir. Erken tanının yanı sıra kullanılacak cihazlar, cerrahi tedavinin gerekliliği ve diğer tedaviler için doktor, hemşire ve fizyoterapistlerin içinde bulunduğu multidisipliner bir çalışma gereklidir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Retrospektif çalışmadır.

Hasta Onayı: Retrospektif çalışmadır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.


Resimler

  1. Olney SJ, Wright MJ. Cerebral palsy. In: Campbell SK, Vander Linden DW, Palisano RJ, (eds). Physical therapy for children. 2nd edition, Philadelphia, W. B. Saunders, 2000, p. 533-571.
  2. Helders PJ, Engelbert RH, Custers JW, Gorter JW, Takken T, van der Net J. Creating and being created: the chang- ing panorama of paediatric rehabilitation. Pediatr Rehabil 2003; 6:5-12.
  3. Cusick A, McIntyre S, Novak I, Lannin N, Lowe K. A comparison of goal attainment scaling and the Canadian Occupational Performance Measure for paediatric rehabilitation research. Pediatr Rehabil 2006; 9:149-157.
  4.  
  5. Pharoah PO, Cooke T, Rosenbloom I. Trends in birth prevalence of cerebral palsy. Arch Dis Child. 1987; 62: 379-384.
  6. Livingston MH, Rosenbaum PL, Russell DJ, et al. Quality of life among adolescents with cerebral palsy: what does the, litaerature tell us? Dev Med Child Neurol. 2007; 49:225-231.
  7. Piccininni M, Falsini C, Pizzi A. Quality of life in hereditary neuromuscular diseases. Acta Neurol Scand 2004; 109:113-119
  8. Koman LA, Smith BP, Shilt JS. Cerebral palsy. Lancet 2004; 363:1619-1631.
  9. Bax M, Goldstein M, Rosenbaum P. Proposed definition and classification of cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2005; 47:571-576
  10. Odding, E, Roebroeck ME, Stam HJ. The epidemiology of cerebral palsy: incidence, impairments and risk factors. Disability and rehabilitation, 2006; 28.4:183-191.
  11. Nelson KB, Grether JK. Causes of cerebral palsy. Curr Opin Pediatr 1999; 11: 487-491.
  12. Serdaroğlu A, Cansu A, Ozkan S, Tezcan S. Prevalence of cerebral palsy in Turkish children between the ages of 2 and 16 years. Dev Med Child Neurol 2006; 48:413-416.
  13. Russman BS. Cerebral palsy: definition, manifestations and etiology. Türk Fiz Tıp Rehab Derg 2002;48:4-6.
  14. Shutleff DB, Graaf WD. Overview of clinical issues in the management of myelomeningocele. Caring for the child with spina bifida, 1st edition. American Academy of Orthopedic Surgeons, Illinois, 2001.
  15. Aydınlı K, Çağdaş A, Kayserili H, Tukel T, Eriş H, ApakMY. The effect of preconceptional folic acid treatmenton the recurrence risk of nonsyndromic neural tubedefects. Br J Med Genet 1998; 1: 120-124
  16. Tunçbilek E. Türkiye’deki yüksek nöral tüp defekti sıklığı ve önlemek için yapılabilecekler. Çocuk sağlığı ve hastalıkları dergisi, 2004; 47.2:79-84.
  17. Voit T. Congenital muscular dystrophies. Brain and Development 1998;20.2: 65-74.
  18. Korf BR, Darras BT, Urion DK. Dystrophinopathies. GeneReviews: medical genetics knowledge base [online]. Update March, 24. 2004.
  19. Billard C, Gillet P, Barthez M, Hommet C, Bertrand P. Reading ability and processing in Duchenne muscular dystrophy and spinal muscular atrophy. Dev Med Child Neurol 1998; 40: 12-20.
  20. Şahin S, Doğan Ş, Aksoy K. Çocukluk çağı kafa travmaları. Uludag medical jorunal 2002; 28: 45-51.