Araştırma

Laparoskopik Kolon Cerrahisinin Postoperatif Böbrek Fonksiyonları Üzerine Etkisi

10.4274/BTDMJB.galenos.2019.20190621063334

  • Halime Hanım Pence
  • Özlem Zeliha Sert
  • Hilmi Bozkurt
  • Mustafa Duman
  • Erdal Polat

Gönderim Tarihi: 21.06.2019 Kabul Tarihi: 22.07.2019 Med J Bakirkoy 2019;15(3):310-315

Amaç:

Laparoskopik kolon cerrahisi, hastanede kalış süresinin kısa olması, ameliyat sonrası daha az ağrı ve barsak fonksiyonunun geri dönüşünün erken olması gibi klinik faydalara sahiptir. Diğer yandan, açık ameliyata oranla uzamış ameliyat süresi ve artmış karın içi basıncına bağlı karın içi organlarda hemodinamik değişiklikler meydana gelebilir.

Yöntemler:

Bu çalışmada, laparoskopik kolon cerrahisinin sonuçları, karın içi organların fonksiyonları üzerine etkisi ve akut faz reaktanlarındaki değişiklikler açısından açık kolon cerrahisi sonuçları ile karşılaştırıldı.

Bulgular:

Bu çalışmada Ocak 2015-Ocak 2018 tarihleri arasında gastroenteroloji cerrahi kliniğinde benign ve malign nedenler ile kolon cerrahisi yapılan hastalar değerlendirildi. Yaş, cinsiyet, ameliyat süresi, preoperatif ve postoperatif 24. saatte alınan kan değerleri (nötrofil, platelet, albumin, alanin amino transferaz, aspartat amino transferaz, total billirubin, üre, kreatinin, c reaktif protein) değerleri iki grup arasında karşılaştırıldı. Grup I’de(açık cerrahi) ameliyat süresi grup II’den(laparoskopik cerrahi) anlamlı olarak daha düşüktü (p<0.05). Grup I’de postoperatif c reaktif protein (CRP) artışı grup II’den anlamlı olarak daha düşüktü (p<0.05). Grup I’de postop albümin düşüşü grup II’den anlamlı olarak daha yüksek bulundu (p<0.05).

Sonuç:

Kolon ameliyatlarında ameliyat süresi uzun olmasına rağmen, açık ameliyat ile kıyaslandığında laparoskopik cerrahi sonrası böbrek ve karaciğer fonksiyon testlerinde anlamlı değişiklikler gözlenmedi. Akut faz reaktanlarından albumin ve CRP değişiklilklerinin açık ameliyata oranla daha az değişme eğiliminde olması, laparoskopik cerrahinin daha az travmatik olduğunun göstergesi idi.

Anahtar Kelimeler: Böbrek fonksiyonları, karaciğer fonksiyonları, kolon kanseri, laparoskopik cerrahi, pnömoperitoneum

GİRİŞ

Laparoskopik cerrahinin, ameliyat süresinin uzun olması ve cerrahi prosedürlerin zor olması gibi bazı dezavantajları  olsa da, ameliyat sonrası daha az ağrı, erken iyileşme ve estetik değer gibi avantajları mevcuttur (1). Laparoskopik ve açık cerrahi arasındaki en büyük fark, laparoskopik cerrahi sırasında kardiyopulmoner sistemde ve hemodinamik değişikliklere neden olabilen  pnömoperitoneum oluşmasıdır (2). İntraabdominal hipertansiyon (İAH), majör abdominal cerrahi geçiren ve  yoğun bakım ünitesinde yatan hastalarda  görülür. İAH ölümcül kardiyovasküler, solunum ve böbrek komplikasyonlarına neden olabilir (3,4). 2004 yılında, World Society of the Abdominal Compartment Syndrome, İAH’yi, intraabdominal basıncın (İAP) ≥12 mmHg olacak şekilde sürekli olan veya tekrarlanan patolojik yükseklik  olarak tanımladı (4). Laparoskopik işlemler esnasında  karın içi kan akışındaki (makro ve mikro sirkülasyon) değişiklikler, laparoskopik yönteme özgü İAP ve karbondioksitten  büyük ölçüde etkilenir (5). Karbondioksit (CO2) laparoskopik işlemler sırasında  pnömoperitoneum  için kullanılan en yaygın gazdır. Pnömoperitoneum sırasında CO2’nin hızlı absorpsiyonu hiperkapni ile sonuçlanır ki; bunun  sonucunda karın içi organlarda çeşitli hemodinamik değişiklikler meydana gelir. İAP artışına bağlı olarak da; azalmış  venöz dönüş, diyafragma elevasyonu ve artmış intratorasik basınç meydana gelir (6).

İlk zamanlarda laparoskopik yöntem sınırlı sayıda ve çeşitte ameliyatlarda kullanılır iken, günümüzde birçok ameliyatta standart tedavi haline gelmiştir.  Teknolojik gelişim ile birlikte son yıllarda majör abdominal  ameliyatlarda  çoğu merkez  laparoskopik  yaklaşımı tercih etmektedir.  Ancak majör abdominal ameliyatlarda artmış ameliyat süresine bağlı olarak İAP artışının hemodinami üzerine olumsuz etkileri meydana gelebilir. Bu çalışmada laparoskopik yapılan kolon ameliyatlarında artmış karın içi basıncın böbrek  fonksiyonlarına olan etkilerini araştırdık.


YÖNTEMLER

Ocak 2015- Ocak 2018 tarihleri arasında gastroenteroloji cerrahi kliniğinde benign ve malign nedenler ile kolon cerrahisi yapılan  hastalar değerlendirildi. Hastalara ait demografik veriler, ameliyat raporları ve laboratuvar bulguları retrospektif olarak değerlendirildi. Çalışmaya 18 yaş üzerindeki hastalar dahil edildi. Ameliyat öncesinde kronik karaciğer hastalığı, kronik böbrek hastalığı ve kronik  akciğer hastalığı olan ve intraoperatif  cerrahi prosedürü değişen hastalar dışlandı. Hastalar açık ve laparoskopik yöntemle ameliyat edilenler olmak üzere iki gruba ayrıldı. Tüm ameliyatlar aynı cerrahi ekip tarafından yapıldı. Laparoskopi esnasında karın içi basınç 12 mmHg olarak ayarlandı. Yaş, cinsiyet, ameliyat süresi, preoperatif ve postoperatif  24. saatte alınan kan değerleri [nötrofil, platelet, albumin, alanin amino transferaz, aspartat amino transferaz, total bilirubin, üre, kreatinin, c- reaktif protein (CRP)] değerleri SPSS 22 (SPSS Inc., USA) programında değerlendirildi. P<0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Sağlık Bilimleri Üniversitesi Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan  2019.1/6-155 sayı ile onay alınmıştır. Retrospektif çalışma olduğundan hastalardan onam alınmadı.


İstatistiksel Analiz

Verilerin tanımlayıcı istatistiklerinde ortalama, standart sapma, medyan en düşük, en yüksek, frekans ve oran değerleri kullanılmıştır. Değişkenlerin dağılımı Kolmogorov Smirnov testi ile ölçüldü. Nicel bağımsız verilerin analizinde bağımsız örneklem T testi, Mann-Whitney U testi kullanıldı. Bağımlı nicel verilerin analizinde Wilcoxon testi kullanıldı. Nitel bağımsız verilerin analizinde ki-kare testi kullanıldı.  Analizlerde SPSS 22.0 programı kullanıldı.


BULGULAR

Bu çalışmaya mevcut tarihler arasında  kolon cerrahisi yapılan 118  hasta dahil edildi. Üç hasta kronik akciğer hastalığından, 2 hasta kronik karaciğer hastalığından, 4 hasta kronik böbrek hastalığından, 4 hasta da laparoskopik cerrahiden açık ameliyata geçildiğinden çalışma dışı bırakıldı (Figür 1).  Toplamda 51 hasta açık kolon cerrahisi yapılan (grup1) ve 54 hasta laparoskopik kolon cerrahisi yapılan (grup 2) olmak üzere 105 hastanın verileri incelendi. Grup 1’de 50 malign 1 benign, grup 2’de 50 malign 4 benign olarak bulundu. Genel demografik veriler Tablo 1’de verilmiştir. Grup 1 ve grup 2 arasında hastaların yaşları anlamlı farklılık göstermemiştir (p<0,05). Grup 1 ve grup 2 arasında cinsiyet dağılımı anlamlı farklılık göstermemiştir (p<0,05). Grup 1’de ameliyat süresi grup 2’den anlamlı olarak daha düşüktü (p<0,05) (Tablo 2).

Grup 1 ve grup 2 arasında postop nötrofil, platelet, alanin amino transferaz, aspartat amino transferz,  total bilirubin, üre, kreatinin değerlerindeki değişim anlamlı farklılık göstermemiştir (p<0,05) (Tablo 3). Grup 1’de postop albümin değerindeki düşüş, grup 2’den anlamlı olarak daha yüksekti (p<0,05) (Tablo 4). Grup 1’de postop CRP değerindeki artış, grup 2’den anlamlı olarak daha düşüktü (p<0,05) (Tablo 5).


TARTIŞMA

Bu çalışmada,  kolon cerrahisinde laparoskopik yaklaşımda uzamış intraabdominal basıncın böbrek fonksiyonlarına olan etkisi, açık cerrahi ile karşılaştırıldı. Açık cerrahi yaklaşıma oranla ameliyat süresi uzun bulundu (ortalama 240/160 dk). Bununla birlikte uzamış ameliyat süresi ile postoperatif böbrek fonksiyon testlerinde açık cerrahiye kıyasla anlamlı yükselme gözlenmedi.

Normal İAP 2-5 mmHg aralığındadır. Ancak obez yetişkinlerde 12 mmHg kadar yüksek olabilir. Uzun süre İAH ≥12 mmHg seviyesinde olması İAP’nin kalıcı patolojik değişikliklerine neden olmasına yol açar (1).  Ameliyat süresi arttıkça bu basınca maruziyet artmakta ve çeşitli organlarda bu basınca bağlı olarak hemodinamik değişiklikler meydana gelmektedir (7). Her ne kadar böbrekler ekstraperitoneal olsa da, laparoskopi sırasında artan İAP’nin hem renal kan akışında hem de idrar çıkışında azalmaya neden olduğuna dair güçlü kanıtlar bulunmaktadır (7). Çeşitli hayvan modelleri İAP’nin %12 ila %40 arasında değişen böbrek kan akışındaki düşüşle ilişkili olduğunu göstermiştir (8-11). Lee ve ark. (12) köpeklerde yaptıkları çalışmada karın içi basıncın 7-15 mmHg arasında preoperatif ve postoperatif  dönemde anlamlı fark bulunmayıp basıncın ve sürenin artması ile böbrek ve karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma saptadı.  Nguyen ve ark. (13) yaptıkları randomize kontrollü çalışmada laparoskopik ve açık gastrik by-pass olan hastaların sonuçlarını  karşılaştırdıklarında postoperatif dönemde üriner çıktı da azalma olmasına rağmen böbrek fonksiyon testlerinde bozulma saptamamıştır. Perez ve ark. (14) 15 mmHg’lik basınç ile oluşturulan pnömoperitoneumda yapılan  laparoskopik kolon rezeksiyonları incelediklerinde postoperatif  idrar çıkışı ve kreatinin klirensinde bir azalma bulundu, ancak bu durumun düşük dozda dopamin uygulaması ile düzeltilebildiği görüldü. Bizim çalışmamızda literatür ile uyumlu olarak  laparoskopik kolon rezeksiyonu esnasında açık ameliyat  ile kıyaslandığında uzamış ameliyat süresine rağmen böbrek fonksiyonlarında istatistiksel olarak anlamlı değişiklik görülmedi.

Laparoskopik cerrahi esnasında artmış karın içi basınca bağlı karaciğer fonksiyonlarındaki değişikliklerle ilgili çalışmalar mevcuttur. Bickel ve ark. (15) 1034 olguluk çalışmasında laparoskopik kolesistektomi sonrası hastaların %3,9’unda karaciğer fonksiyon testlerinde minimal artış bulumuşlardır. Jeong ve ark. (16) 121 olguluk laparoskopik kolon rezeksiyonu serisinde karaciğer fonksiyon testlerinde açık ameliyat sonuçları ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı değişiklik saptamamışlardır. Benzer sonuçları Nguyen ve ark. (13) laparoskopik gastrik by-pass hastalarında bulmuşlardır. Bizim çalışmamızda da literatür ile uyumlu olarak karaciğer fonksiyon testlerinde her iki grup arasında preoperatif ve postoperatif dönemde  anlamlı sonuç bulunmadı.

CRP akut faz proteinlerinin önemli bir temsilcisidir,  travma esnasında tutarlı bir tepkiye sahiptir ve akut faz reaktanları için güvenilir genel tarama testi sağlar (17). Sitokin ve CRP seviyeleri, ameliyatın büyüklüğü ve komplikasyonların varlığı ile ilişkili olduğu bulunmuştur. Bu nedenle cerrahi doku travmasını yansıtmak için objektif biyokimyasal belirteçler olarak kullanılmıştır (18). Kim ve ark. (19) yaptıkları randomize kontrollü 57 olguluk sigmoid kolon rezeksiyon olgularında laparoskopik ve açık ameliyat gruplarında her ikisinde de postoperatif CRP seviyesinde artış görülmüş olup iki grup kıyaslandığında anlamlı fark saptanmamıştır. Buna karşın  Leung ve ark. (20) ve  Delgado ve ark. (21) yaptıkları  çalışmada, laparoskopik kolorektal cerrahide açık ameliyat ile  kıyaslandığında  CRP seviyesinde artışın daha düşük olduğunu bulmuştur. Bu çalışmada  her iki grupta da  CRP düzeyi postoperatif dönemde artmış olarak bulundu.  İki grup kendi arasında kıyaslandığında CRP artışı laparoskopik cerrahi grubunda  daha düşük bulundu. Postoperatif dönemde CRP’nin daha düşük seviyede artış göstermesi,  laparoskopik yaklaşımın  açık ameliyata göre daha az travmatik olduğu kanısını desteklemektedir. Plazma albumin değerleri de  CRP’de olduğu gibi travmaya sekonder değişiklik göstermektedir. Doğan ve ark. (22) yaptıkları prospektif randomize çalışmada laparoskopik kolesistektomide  albumin  değeri düşüklüğü açık ameliyata kıyasla daha az etkilendiğini bulmuştur. Literatürde  benzer sonuçlar gösterilmiştir (23,24). Bu çalışmada da literatür ile uyumlu olarak preopeartif döneme göre albumin değerindeki düşüş, açık cerrahi ile kıyaslandığında laparoskopik cerrahi grubunda daha düşük bulunmuştur.

Çalışmanın retrospektif olması, olgu sayısının az olması, malign ve benign hasta randomizasyonun yeterli olmaması, akut faz reaktanlardan az sayıda parametre incelenmesi çalışmamızın sınırlayıcı yönleri idi.


SONUÇ

Kolon ameliyatlarında ameliyat süresi uzun olmasına rağmen, açık cerrahi ile kıyaslandığında laparoskopik cerrahide böbrek ve karaciğer fonksiyon testlerinde anlamlı bozulma görülmedi.  Akut faz reaktanlarından albumin ve CRP değerindeki değişiklikler açık cerrahiye oranla daha az değişme eğiliminde olması,  laparoskopik cerrahinin daha az travmatik olduğunun göstergesi idi. Laparoskopik kolon  cerrahisinin açık cerrahiye kıyasla karın içi organlar açısından güvenlidir ve daha az hasarlı sonuçları mevcuttur.

Etik

Etik Kurul Onayı: Sağlık Bilimleri Üniversitesi Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan  2019.1/6-155 sayı ile onay alınmıştır.

Hasta Onayı: Retrospektif çalışma olmasından dolayı alınmadı.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulunda olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: H.H.P., Dizayn: H.H.P., Veri Toplama veya İşleme: Ö.Z.S., Analiz veya Yorumlama:  H.B.,  Literatür Arama: Ö.Z.S., Yazan: H.H.P.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.


Resimler

  1. Gui-Ae Jeong, Gyu-Seok Cho, Eung-Jin Shin, Moon-Soo Lee, Hyung-Chul Kim, Ok-Pyung Song. Liver function alterations after laparoscopy-assisted gastrectomy for gastric cancer and its clinical significance. World J Gastroenterol 2011;17:372-8.
  2. Morino M, Giraudo G, Festa V. Alterations in hepatic function during laparoscopic surgery. An experimental clinical study. Surg Endosc 1998;12:968-72.
  3. Malbrain ML, Chiumello D, Pelosi P, Wilmer A, Brienza N, Malcangi V, et al. Prevalence of intra-abdominal hypertension in critically ill patients: a multicentre epidemiological study. Intensive Care Med 2004;30:822-9.
  4. Malbrain ML, Cheatham ML, Kirkpatrick A, Sugrue M, Parr M, De Waele J, et al. Results from the International Conference of Experts on Intraabdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. I. Definitions. Intensive Care Med 2006;32:1722-32.
  5. Gutt CN, Schmandra TC. Portal venous flow during CO2 pneumoperitoneum in the rat. Surg Endosc 1999;13:902-5.
  6. Jakimowicz J, Stultiens G, Smulders F. Laparoscopic insufflation of the abdomen reduces portal venous flow. Surg Endosc 1998;12:129-32.
  7. Schäfer M, Krähenbühl L. Surgical research review. Surgery 2001;129:385-9.
  8. Cisek LJ, Gobet RM, Peters CA. Pneumoperitoneum produces reversible renal dysfunction in animals with normal and chronically reduced renal function. J Endourol 1998;12:95-100.
  9. Hashikura Y, Kawaski S, Munakata Y, Hashimoto S, Hayashi K, Makuuchi M. Effects of peritoneal insufflation on hepatic and renal blood flow. Surg Endosc 1994;8:759-61.
  10. Shuto K, Kitano S, Yoshida T, Bandoh T, Mitarai Y, Kobayashi M. Hemodynamic and arterial blood gas changes during carbon dioxide and helium pneumoperitoneum in pigs. Surg Endosc 1995;9:1173-8.
  11. London ET, Ho HS, Neuhaus AMC, Wolfe BM, Rudich AM, Perez RV. Effect of intravascular volume expansion on renal function during prolonged CO2 pneumoperitoneum. Ann Surg 2000;231:195-201.
  12. Lee JY , Choi SH. Results of hepatic and renal function tests to different CO2 pneumoperitoneum conditions: An experimental capnoperitoneum study in dogs. Res Vet Sci 2015;101:1-5.
  13. Nguyen NT, Perez RV, Fleming N, Rivers R, Wolfe BM. Effect of prolonged pneumoperitoneum on intraoperative urine output during laparoscopic gastric bypass. J Am Coll Surg 195:476-83.
  14. Perez J, Taura P, Rueda J, Balust J, Anglada T, Beltran J, et al. Role of dopamine in renal dysfunction during laparoscopic surgery. Surg Endosc 2002;16:1297-301.
  15. Bickel A, Weiar A, Eitan A. Evaluation of liver enzymes following elective laparoscopic cholecystectomy: are they really elevated? J Gastrointest Surg 2008;12:1418-21.
  16. Jeong GA, Cho GS, Shin EJ, Lee MS, Kim HC,  Song OP. Liver function alterations after laparoscopy-assisted gastrectomy for gastric cancer and its clinical significance. World J Gastroenterol 2011;17:372-8.
  17. Grande M, Tucci GF, Adorisio O, Barini A, Rulli F, Neri A, et al. Systemic acute-phase response after laparoscopic and open cholecystectomy. Surg Endosc 2002;16:313-6.
  18. Cruickshank AM, Fraser WD, Burns HJ, Van Damme J, Shenkin A. Response of serum interleukin-6 in patients undergoing elective surgery of varying severity. Clin Sci 1990;79:161-5.
  19. Kim JS, Hur H, Min BS, Lee KY, Chung HC, Kim NK. Inflammatory and Tumor Stimulating Responses after Laparoscopic Sigmoidectomy. Yonsei Med J 2011;52:635-42.
  20. Leung KL, Lai PB, Ho RL, Meng WC, Yiu RY, Lee JF, et al. Systemic cytokine response after laparoscopic-assisted resection of rectosigmoid carcinoma: a prospective randomized trial. Ann Surg 2000;231:506-11.
  21. Delgado S, Lacy AM, Filella X, Castells A, García-Valdecasas JC, Pique JM, et al. Acute phase response in laparoscopic and open colectomy in colon cancer: randomized study. Dis Colon Rectum 2001;44:638-46.
  22. Doğan U , Habibi M , Bülbüller N , Ellidağ HY , Mayir B , Çakır T, et al. Effects of different intraabdominal pressure levels on oxidative stress markers in laparoscopic cholecystectomy. Turk J Surg 2018;34:212-6.
  23. Koksal H, Kurban S. Total oxidant status, total antioxidant status, and paraoxonase and arylesterase activities during laparoscopic cholecystectomy. Clinics 2010;65:285-90.
  24. Koksal H, Kurban S, Şahin M. The role of ischemia modified albumin in the evaluation of hemodynamic changes in the splanchnic area during laparoscopic cholecystectomy. Ulus Cerrahi Derg 2010;26:91-4.