Araştırma

Evre 3-4 Gonartrozlu Hastalarda Diz İçi Steroid Enjeksiyonun Etkinliği

10.4274/BTDMJB.20171208092910

  • Alkan Bayrak
  • Sünkar Kaya Bayrak
  • Altuğ Duramaz
  • Cenk Sahan
  • Ahmet Büyükhatipoğlu
  • Furkan Çağlayan Aslantaş

Gönderim Tarihi: 08.12.2017 Kabul Tarihi: 16.01.2018 Bakırköy Tıp Dergisi 2018;14(4):372-376

Amaç:

Gonartroz diz ekleminde, eklem kıkırdağında başlayan hasar sonucunda eklem hareketinde ağrı, hareket kısıtlılığı ile giden kronik non-enflamatuvar, dejeneratif bir hastalıktır. Gonartrozda hasta eğitimi, istirahat, koruyucu önlemler, farmakolojik, fizik tedavi ve cerrahi tedavi yöntemleri hastalığın evrelerine göre tek başına veya bir arada kullanılabilmektedir. Eklem içi enjeksiyonlar gonartrozda ağrıyı azaltmada ve fonksiyonel hareketleri arttırmada kullanılmaktadır. Bu çalışmanın amacı diz içine uygulanan steroid enjeksiyonunun diz ağrısı üzerindeki etkisini değerlendirmektir.

Gereç ve Yöntemler:

Ortopedi polikliniğine diz ağrısı ile başvuran ve uzun süreli geçmeyen diz ağrıları olan, radyolojik olarak Kellgreen-Lawrence sınıflamasına göre evre 3-4 gonartrozu olan 108 hastanın 151 dizi çalışmaya dahil edildi. Hastaların kayıtlarından işlem öncesi ve işlem sonrası 6. hafta Visuel Analog skalasına (VAS) ve Sözel Kategori ölçeğine (SKÖ) göre ağrı skorları derlendi. Diz içine 9 cc %2’lik prilokain ve 1 cc’lik triamsinolon heksasetonid kombinasyonu uygulandı.

Bulgular:

Kırbeş-seksen sekiz (67,49±8,99) yaş arasında, 108 hastanın (K=77, E=31) 151 dizi çalışmaya dahil edilmiştir. Olguların %55,6’sı (n=84) sağ, %44,4’ü (n=67) sol diz; %29,8’i (n=45) evre 3, %70,2’si (n=70,2) evre 4’tür. Enjeksiyon öncesi VAS skoru 8,34±0,75, SKÖ 4,29±0,48; enjeksiyon sonrası VAS skoru 3,68±1,59, SKÖ 2,22±0,8 (p<0,001) saptanmıştır.

Sonuç:

Diz osteoartritinde evrelere göre farklı tedavi seçenekleri uygulanmaktadır. Diz içi enjeksiyonlar, fizyoterapi ve non-steroid anti-enflamatuvar ilaçlar sık kullanılan konservatif tedavi yöntemleridir. Diz içi enjeksiyonlarda steroid ile hyalüronik asit deriveleri ayrı ayrı veya bir arada uygulanabilmektedir. Diz içi steroid enjeksiyonları ağrıyı hızlı azaltmaları ve tekrar uygulanabilmeleri nedeniyle cerrahi tedaviden korkan ve zaman kazanmak isteyen hastalar ile erken evrelerde kombine tedavilerde tercih edilmektedir.

Anahtar Kelimeler: Steroid, eklem içi enjeksiyon, VAS skoru

GİRİŞ

Gonartroz diz ekleminde, eklem kıkırdağında başlayan ve zaman içerisinde eklem yapısında bulunan diğer yapıları etkileyen kıkırdak hasarı sonrası yeni kemik yapımı, eklem sertliği ve hareket kısıtlılığının olduğu kronik non-enflamatuvar dejeneratif bir hastalıktır (1). Hastalığın patogenezi kıkırdak matriks sentezi ile yıkımı arasındaki dengenin bozulmasına bağlanır. Sinoviyal sıvı analizlerinde proteolitik enzimlerin, reaktif oksijen radikallerinin ve lipid peroksidasyon ürünlerinin kıkırdak matriks yıkımında sorumlu olduğu saptanmıştır. Dejenerasyonun ilerlemesi ile sinoviyal sıvıdaki hyalüronik asit (HA) oranı, molekül ağırlığı, viskoelastisitesi, şok emici ve lumbrikan özelliği azalmaktadır (2,3). Osteoartritte ağrının oluşmasında varsayılan mekanizmalardan biri, elastoviskozitenin kaybı ile eklemin kayganlığının ve eklem dokularının korunmasının azalmasıdır (4).

Gonartrozda tedavi yöntemleri çeşitli olup hasta eğitimi, istirahat, koruyucu önlemler, farmakolojik tedavi, fizik tedavi ve cerrahi tedavi yöntemleri hastalığın evrelerine göre tek başına veya bir arada kullanılabilmektedir (5). İleri evre dejenerasyonu olan hastalarda cerrahi tedavi tercih edilirken erken evrelerde konservatif yöntemler tercih edilmektedir. Eklem içi enjeksiyonlar gonartrozda ağrı ve fonksiyonel durumu olumlu etkilemektedir (6). Eklem içi enjeksiyonlarda HA deriveleri ve steroid deriveleri uygulamaları ön plandadır. HA visköz destek amacıyla uygulanmakta olup ağrı ve fonksiyonda belirgin iyileşme sağladığı bilinmektedir (7). İntraartiküler steroid enjeksiyonları ağrıyı, enflamasyonu azaltmak ve eklem hareketlerindeki sertligi azaltmak amacıyla kullanılmakta olup hastalığın progresyonu üzerinde etkisinin olmadığı bilinmektedir (8). İntraartikuler steroid enjeksiyonları Amerikan Romatoloji Derneği (ACR) tarafından gonartrozun tedavisinde önerilmektedir (9,10).

Bu çalışmada ileri evre gonartrozlu olgularda eklem içi uygulanan steroid enjeksiyonunun ağrı üzerindeki kısa süreli etkisi değerlendirilmiştir. İleri evre gonartrozlu olgularda cerrahi tedavi öncelikli düşünülsede, cerrahi tedaviden korkan ve opere olmak istemeyen hastalarda steroid enjeksiyonunun eklem ağrıları üzerindeki etkisi değerlendirilmiştir. Steroid enjeksiyonlarının ağrıyı azaltmadaki etkisi enjeksiyon öncesi ve enjeksiyon sonrası Visuel Analog skalası (VAS) ve Sözel Kategori ölçeği (SKÖ) değerleri kullanılarak değerlendirilmiştir.


GEREÇ VE YÖNTEMLER

2016 yılında ortopedi polikliniğine diz ağrısı ile başvuran hastalardan ACR’nin (9,10) kriterlerine göre klinik olarak gonartroz tanısı alan radyolojik sınıflamada Kellgreen-Lawrence sınıflamasına göre evre 3-4 olan hastalar çalışmaya alındı (11). Gonartroz nedeniyle artroskopik cerrahi tedavi uygulanmış hastalar, son 6 ay içerisinde diz içi HA enjeksiyonu uygulanmış hastalar, gebelik ve laktasyon döneminde olan hastalar, enjeksiyon bölgesinde ve/veya eklem içinde enfeksiyonu olan hastalar, sistemik enfeksiyonu olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Çalışma retrospektif olarak yapılmış olup yerel etik kurul onayı alınarak dizayn edilmiştir.

Çalışmaya 108 hastanın 151 dizi dahil edilmiştir. Hastaların kayıtlarından işlem öncesi ve işlem sonrası 6. haftadaki VAS’sine ve SKÖ’ye göre ağrı skorları derlendi. VAS değerlendirmesi hastalara ağrılarını 0-10 (0=ağrı yok, 10=çok şiddetli ağrı) arasında değerlendirmeleri, SKÖ değerlendirmesinde hastalara ağrılarını 1-5 (1=ağrı yok, 5=ağrı çok) arasında değerlendirmeleri bildirilerek hastaların verdiği cevaplara göre alınan kayıtlardan derlenerek yapılmıştır (12).

Diz eklemi içi enjeksiyonlar aynı ortopedi uzmanı tarafından yapılmış olup hastalar sedyeye oturtulduktan sonra ayaklar aşağı sarkıtılıp diz eklemi 90 derecede iken diz steril olarak boyandıktan sonra steril şartlarda patella ile patellar tendon bileşkesinin lateralinden girilerek diz içine 9 cc %2’lik prilokain HCL ile 1 cc 20 mg/mL triamsinolon heksasetonid kombinasyonu uygulanmıştır. Enjeksiyon sonrasında immobilizasyon önerilmemiş olup hastalar non-steroid anti-enflamatuvar ilaç önerisi ile takip edilmiştir.


İstatistiksel Analiz

Tanımlayıcı istatistiksel metodların (ortalama, standart sapma, medyan, frekans, oran, minumum ve maksimum) yanı sıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında Student’s t-testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Pearson ki-kare testi kullanıldı. Anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.


BULGULAR

Çalışmaya 01.01.16-01.09.16 tarihleri arasında, yaşları 45-88 arasında değişmekte olan ortalama 67,49±8,99, K=77, E=31 diz içi steroid enjeksiyonu yapılan 108 hastanın 151 dizi dahil edildi. Olguların %55,6’sı (n=84) sağ, %44,4’ü (n=67) sol diz ; %29,8’i (n=45) evre 3, %70,2’si (n=70,2) evre 4’tür (Tablo 1).

Enjeksiyon öncesi VAS skoru 8,34±0,75, enjeksiyon sonrası VAS skoru 3,68±1,59 (p<0,001) saptanmıştır. Enjeksiyon öncesi SKÖ 4,29±0,48, enjeksiyon sonrasında 2,22±0,8 (p<0,001) saptanmıştır. Hastalarda enjeksiyon sonrasında enfeksiyona rastlanmamıştır (Tablo 2).

Altmış beş yaş üstü ve altındaki hastaların VAS ve SKÖ skorları karşılaştırıldığında iki gruptaki değişimlerin benzer olduğu saptandı (p=0,607, p>0,05) (Tablo 3). Her iki dizine enjeksiyon uygulanan hastalar ile tek dize enjeksiyon uygulanan hastalar karşılaştırıldığında; VAS ve SKÖ değerlerindeki düşüş her iki dize enjeksiyon yapılan hastalarda daha anlamlı bulunmuştur (sırasıyla; p<0,001, p<0,028). Her iki dize enjeksiyon yapılan hastalarda gonartroz evresinin daha yüksek olduğu saptanmıştır (Tablo 4). Evre 3 ve evre 4 gonartrozlu hastaların VAS ve SKÖ farkları grup içinde değerlendirilmiş olup, evre 4 gonart-rozlu olgularda VAS ve SKÖ’deki iyileşmeler daha anlamlı bulunmuştur (p<0,001) (Tablo 5).


TARTIŞMA

Diz osteoartritinde (gonartroz) evrelere göre farklı tedavi seçenekleri uygulanmaktadır. Diz içi enjeksiyonlar, fizyoterapi ve non-steroid anti-eflamatuvar ilaçlar sık kullanılan konservatif tedavi yöntemleridir. Diz içi enjeksiyon uygulamalarının klinikte kullanımı giderek artmaktadır. Diz içi enjeksiyonlarda steroid ile HA deriveleri ayrı ayrı veya bir arada uygulanabilmektedir.

Diz içi enjeksiyonlarda triamsinolon tercih edilen kortikosteroidlerden biri olmuştur. Literatürde triamsinolon heksasetonidin betametazona üstün olduğunu belirten yayınlar mevcuttur (13,14). Triamsinolon heksasetonid florinize olmuş kortikosteroid türevi olup diğer steroid türevlerine göre sinoviyal sıvıda daha az çözülme özelliği ile eklem içerisinde daha uzun süre kalmaktadır ve sinovit üzerine etkisi diğer steroidlere göre daha fazladır (15). Prilokain hızlı ve kısa etkili lokal anestezik ilaçlardan olup çalışmamızda triamsinolon heksasetonid ve prilokain HCL kombine olarak kullanılmıştır. Lokal anestezikler ağrıyı azaltmada ve steroidin eklem içine yayılmasında volüm etkisi ile destek olmaktadır (16). İntraartiküler steroid enjeksiyonları ağrısız eklem hareketini sağlamak ve fonksiyonları artırmak için uygulanmaktadır. Ağrı ilk 24 saat içinde dramatik olarak azalmakta ve 4-8 hafta kadar bu etki devam etmektedir (17). Tekrarlayan enjeksiyonlar yapılabilmekle birlikte literatürde steroid enjeksiyonlarının eklem kıkırdağı üzerinde olumsuz etkilerinin olabileceği belirtilmektedir (18). Çalısmamızda eklem içi uygulanan steroidin ağrıyı azaltmada 6. haftada da etkili olduğu görülmüştür.

Eklem içi HA ve steroid uygulamalarının klinik sonuçları karşılaştırıldığında HA uygulanan hastalarda ağrıda azalmanın steroid enjeksiyonlarına göre daha uzun sürede olduğu ancak ağrının daha uzun süre engellendiği görülmüştür (19). HA uygulamalarının plaseboya göre etkin olduğu, düşük molekül ağırlığı ile yüksek molekül ağırlıklı preparatların klinik etkinliklerinde bir fark olmadığı bildirilmektedir (19). Uğur ve ark. gonartrozlu hastalarda HA ile metil prednizolonun eklem içi enjeksiyonu sonrası yapılan karşılaştırmalı çalışmasında kısa dönemde metilprednizolon uygulamalarının fonksiyonel sonuçlarının daha iyi olduğu ancak uzun dönem çalışmalarının gerekli olduğunu belirtmişlerdir. Aynı çalışmada WOMAC skorunun 1. ve 3. aylarda steroid uygulanan grupta daha anlamlı iyileşmelerin olduğunu gözlemişlerdir. Bu gözlemi intraartiküler uygulanan steroidin enflamasyonu baskılamada intraartiküler uygulanan hyalüronik asite göre daha başarılı olmasına bağlamışlardır (18). Çalışmamızda diz içi triamnisolon heksasetonid enjeksiyonlarından sonra VAS değerleri ve SKÖ değerlerinde anlamlı düşüşler saptanmıştır.

Eklem içi steroid ve türevlerinin uygulanması sonrasında eklem kıkırdağı üzerinde olumsuz etkilerinin olduğu bildirilmekle birlikte eklem içi steroid enjeksiyonlarının semptomların giderilmesinde etkili olduğu ve uzun vadede güvenli olduğu literatürde çeşitli yayınlarda belirtilmiştir (18,19). Eklem içi enjeksiyon sonrasında iyatrojenik enfeksiyon oranı 14-15,000’de 1 olarak belirtilmiş ve enjeksiyon sonrasında kondrosit ölümü olduğu belirtilse de hızlı bir kondrosit yıkımının olmadığı belirtilmiştir (20). Çalışmamızda diz içi enjeksiyon sonrasında enfeksiyona rastlanmamıştır.

Elmalı ve ark. yaptığı bir çalışmada gonartroz tedavisinde artroskopik debridman sonrasında HA uygulamalarında iyi sonuçlar elde ettiklerini belirtmişlerdir. Kıkırdak hasarı sonrasında matriks metalloproteinazlarının (MMP-3) arttığı ve bunun yıkım sürecinde önemli rol oynadığı bilinmektedir. Artroskopik debridmanın bu MMP-3 ve çeşitli sitokinlerin azalmasına yol açtığı ve sonrasında uygulanan intraartiküler HA kıkırdaktaki bu sitokinlerin salınımını azalttığını ve kıkırdağın beslenmesine yardımcı olduğunu belirtmişlerdir (7).

Raynauld ve ark. yaptığı randomize, çift-kör çalışmada gonartrozu olan hastalarda diz içi steroid ve kontrol grubuna diz içi salin enjeksiyonunu 3 aylık aralarla 2 yıl boyunca uygulamışlardır. Steroid uygulanan grup ile kontrol grubu arasında radyolojik değişiklik gözlemlememiş olmalarına rağmen steroid uygulanan grupta ağrının ve diz eklem hareket açıklığının kontrol grubuna göre daha iyi olduğunu saptamışlardır. Bu çalışma ile tekrarlayan steroid uygulamalarının uzun dönemde de etkili olabileceğini vurgulamışlardır (9). Çalışmamızda steroid enjeksiyonu yapılan hastaların enjeksiyon öncesi ve 6. haftadaki VAS ve SKÖ skorları karşılaştırılmıştır. Kısa dönem sonuçlarında steroid uygulamalarının etkili olduğu görülmüştür.

Tekeoğlu ve Adak’ın yaptığı bir çalışmada diz içi steroid uygulanması ile diz içi HA uygulamalarını WOMAC ve VAS skorlarına göre karşılaştırmışlardır. WOMAC ve VAS skorları 3. haftada steroid, 15. haftada ise HA lehine sonuçlanmıştır (21). İntraartiküler steroid enjeksiyonunun eklem ağrısını azaltmada etkili bir yöntem olduğu bilinmektedir. Flanagan ve ark. artroplasti yapılması planlanan 36 koksartroz olgusuna intraartiküler steroid enjeksiyonu uygulamış ve bu hastaların ilk aylarında ağrının hızlı bir şekilde düzeldiği 3. aya kadar bu iyileşmenin azalarak devam ettiğini gözlemlemişlerdir (22). Osteoartrit evrelerine göre yapılan intraartiküler enjeksiyonun fonksiyonel sonuçlara etkisi değişmektedir. Lambert ve ark. tarafından yapılan çalışmada radyolojik olarak ileri evre osteoartriti olan hastalarda %9, orta şiddette %58 ve hafif olgularda %90 ağrıda azalma olduğu belirtilmiştir (23). Öncü ve ark. koksartrozlu olgularda yaptıkları intraartiküler steroid enjeksiyonunun özellikle orta-ileri evre osteoartritli olgularda 1. ve 3. aylarda ağrı ve fonksiyonda belirgin yarar sağladığını saptamışlardır (24). Çalışmamızda diz içi enjeksiyon uygulanmış hastalarda evre 4 gonartrozlu olan grupta, evre 3 gonartrozu olan gruba göre daha anlamlı iyileşme sağladığını gördük. Altmış beş yaş altı ve 65 yaş üstü olarak gruplandırdığımızda hastaların VAS skoru ve SKÖ skorlarındaki değişimlerin benzer olduğunu gözlemledik. Yaşın diz içi enjeksiyon üzerinde etkili olmadığını gözlemledik. Her iki dize enjeksiyon uygulanan hastaların gonartroz evresinin tek dize enjeksiyon uygulanan hastalara göre daha yüksek olduğunu gözlemledik. Aynı gruplar arasında VAS skoru ile SKÖ skorundaki düşüşleri karşılaştırdığımızda her iki dizine enjeksiyon uygulanan hastalardaki düşüşün daha belirgin olduğunu gözlemledik.


SONUÇ

Çalışmamızda diz içine steroid uyguladığımız hastalarda eklem ağrılarının hızla azaldığı ve 6. haftada bu etkilerin devam ettiğini gözlemledik. İleri evre gonartrozu olan hastalarda cerrahi tedavi seçeneğini ön planda tutmamıza rağmen, bundan korkan ve zaman isteyen hastalarda diz içi steroid enjeksiyonu tercih edilebilecek etkili bir yöntemdir. Diğer tedavi yöntemleri ile kombine kullanılabilmekte, tekrarlayan enjeksiyonların yapılabilmesi ve düşük enfeksiyon riski nedeniyle seçili hasta gruplarında etkili bir tedavi yöntemidir.

Çalışmamızda kontrol grubunun olmaması, retrospektif olması çalışmanın zayıf yanlarıdır.

Etik Kurul Onayı: Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır (karar no: 15.06.2017, tarihi: 19.06.2017).

Hasta Onayı: Retrospektif çalışma olduğu için hasta onamı alınmamıştır.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: A.B., A.D., Konsept: S.K.B., C.Ş., Dizayn: A.B., S.K.B., C.Ş., Veri Toplama veya İşleme: A.B., A.B., F.Ç.A., Analiz veya Yorumlama: A.B., A.D., F.Ç.A., Literatür Arama: A.D., A.B., F.Ç.A., Yazan: A.B., S.K.B., C.Ş.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.


Resimler

  1. Oğuz H. Eklemlerin yapısı ve fonksiyonu, osteoartroz, diz ağrıları. In: Oğuz H. Romatizmal ağrılar. Atlas Tıp Kitabevi 1992:349-363.
  2. Greenwald RA. Oxygen radicals, inflamation, and arthritis: pathophsiological considerations and implications for threathment. Semin Arthritis Rheum 1991;20:219-40.
  3. Regan EA, Bowler RP, Crapo JD. Joint fluid antioxidants are decreased in osteoarthritic joints compared to joints with macroscopically intact cartilage and subacute injury. Osteoarthritis Cartilage 2008;16:515-21.
  4. Wen DY. Intra-articular hyaluronic acid injections for knee osteoarthritis. Am Fam Physician 2000;162:65-572.
  5. Felson DT. Osteoarthritis. Rheum Dis Clin of North America 1990;16:499-512.
  6. Atay T, Aslan A, Baydar ML, Ceylan B, Baykal B, Kırdemir V. Gonartrozlu hastalarda artroskopik debridman sonrası viskosüplemantasyon uygulamalarının karşılaştırılması. Acta Orthop et Traumatol Turc 2008;42:228-33.
  7. Elmalı N, İnan M, Ertem K, Esenkaya İ, Ayan İ, Karakaplan M. Diz osteoartritinin artroskopik debridman ve intraartiküler hyalüronik asit ile tedavisi. J Arthroplasty Arthroscopic Surg 2002;13:131-5.
  8. Kullenberg B, Runesson R, Tuvhag R, Olsson C, Resch S. Intraarticular corticosteroid injection: pain relief in osteoarthritis of the hip. J Rheumatol 2004;31:2265-8.
  9. Raynauld JP, Buckland-Wright C, Ward R, Choquette D, Haraoui B, Martel-Pelletier J, et al. Safety and efficiacy of long term intraarticular steroid injections in osteoarthritis of the knee: randomized, double blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2003;48:370-7.
  10. Uysal G.F, Başaran S. Diz osteoartriti. Türk Fiz Tıp Reab Derg 2009;55:1-7
  11. Petersson IF, Boegard T, Saxne T, Silman AJ, Svensson B. Radiographic osteoarthritis of the knee classified by the Ahlback and Kellgreen&Lawrence systems for the tibiofemoral joint in people aged 35-54 years with chronic knee pain. Ann Rheum Dis 1997;56:493-6.
  12. Aslan FE. Ağrı Değerlendirme yöntemleri. C.U. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2002;6:9-16.
  13. Wittich CM, Ficalora RD, Mason TG, Beckman TJ. Musculoskeletal Injection. Mayo Clin Proc 2009;84:831-7.
  14. Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G. Intraarticular corticosteroid for treathment of osteoathritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2006;(2):CD005328
  15. Furtado RNV, Machado FS, Luz KR, Santos MF, Konai MS, Lopes RV, Natour J. Intra-articular injection with triamcinolone hexacetonide in patients with rheumatoid arthritis: prospective assessment of goniometry and joint inflammation parameters. Rev Bras Reumatol 2016;319:1-7.
  16. Stephens BM, Beutler IA, O’Connor GF. Musculoskeletal Injections: A Review of the Evidence. Am Fam Physician 2008;78:971-6.
  17. Aroll B, Goodyear-Smith F. Corticosteroid injections for the osteoarthritis of the knee: meta-analysis. BMJ 2004;328(7444):869.
  18. Uğur M, Tuğuç A, Melikoğlu MA, Yıldırım K, Şenel K. Diz dejeneratif osteoartritli hastalarda intraartiküler hyalüronik asit ile intraartiküler metil prednizolon asetatın etkinliklerinin karşılaştırılması. Eurasian Journal of Medicine 2007;39:185-8.
  19. Babor DA, Harris SR. Oxygen free radicals and antioxidants: A review. Am Pharm 1994;296:555-63.
  20. Aslan A, Aydoğan NH, İlhan M, Özerdemoğlu RA, Altuntaş İ, Yorgancıgil H. The effect of different intraarticular drug applications to the antioxidation system and lipid peroxidation in gonarthrozis. Gaziantep Med J 2012;18:1-6.
  21. Tekeoğlu İ, Adak B. Diz osteoartritinde intraartiküler sodyum hyaluronat ile betametazon etkilerinin karşılaştırılması. Romatol Tıp Rehab 1998;9:220-4.
  22. Flanagan J, Thomas TL, Casale FF, Desai KB. İntraarticular injection for pain relief in patients awaiting hip replacement. Ann Roy Coll Surg Engl 1988;70:156-7.
  23. Lambert RGW, Hutchings EJ, Grace MGA, Jhangri GS, Conner Spady B, Maksymowich WP. Steroid injections for osteoarthritis of the hip: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2007;56:2278-87.
  24. Öncü J, Çelebi G, İlişer R, Kuran B, Durlanık G. Koksartroz tanılı olgularda floroskopi altında uyguladığımız intraartiküler kortikosteroid enjeksiyonun üç aylık verileri. Okmeydanı Tıp Dergisi 2014;30:1-5.